大英县“1.27”事故调查组
关于大英县涪发建材有限公司“1.27”一般车辆伤害事故调查的报告
县人民政府：
2018年1月27日早晨6点30许，大英县涪发建材有限公司二车间装载机在对磅秤上货填料时，装载机填料完毕，倒退过程中将从装载区前往开票室开票的货车司机何仁勇碾成重伤，后经抢救无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经县人民政府授权（大府函〔2017〕33号），成立了由县安监局王平局长任组长，县纪委监委、县公安局、县总工会、县水务局等单位同志为事故调查组成员；根据调查单位的职能职责，依法开展该事故的调查处理工作。
事故调查组依照“四不放过”和“实事求是、依法依规”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问相关人员、查阅相关单位资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故发生时间：2018年1月27日早晨6点30许
（二）事故发生地点：大英县涪发建材有限公司二车间装载区
（三）事故类别：车辆伤害
（四）事故等级：一般
（五）事故发生单位基本概况
名称：大英县涪发建材有限公司（以下简称涪发砂石厂）
地址：大英县回马镇农林村王家沙嘴
类型：有限责任公司(自然人投资或控股)
统一社会信用代码：91510923789115269M
法定代表人：任超宇
成立日期：2006年05月26日
经营范围：经营范围:砂石开采、加工、销售(须取得专项许可并按许可时效经营);民用建材、日用百货、五金交电销售。
二、事故详细经过及应急救援情况
(一)事故详细经过
2018年1月27日6点30分许，何仁勇驾驶车牌号川AW3639的红色半挂牵引车到回马镇涪发砂石厂拉运砂石，将车停放在砂石堆放区后，下车通过装载区前往开票室开票。当时天气雨夹雪，路面泥泞，能见度较低，涪发砂石厂工人王耀锋驾驶装载车正在对已在过磅秤上的货车进行填料作业，填料完毕后，王耀锋驾驶装载机倒退返回砂石堆放区准备给其他货车装料过程中，未能辩清车辆后方情况，不慎将路经装载区何仁勇撞倒碾压致重伤，后经抢救无效死亡。
（二）事故应急处置、事故上报和善后处理情况
事故发生后，装载机司机王耀锋立即拨打了120急救电话，并电话向涪发砂石厂负责人任建华汇报。随即任建华向回马镇以及县级相关部门报告了事故情况。县安监局、县水务局、回马镇政府、回马镇派出所等部门第一时间赶到现场进行应急处置。
2018年1月27日下午，回马镇政府组织当事人和死者家属协商善后事宜。经双方同意，签订赔偿协议书。由川AW3639的事实车主秦永勇赔偿死者家属经济损失，总计玖拾叁万元人民币。
（一）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。死者何仁勇，男，汉族，家庭住址：四川省大金堂县栖贤乡岳公村人。
（二）直接经济损失
本次事故造成直接经济损失玖拾叁万元（不含事故罚款）。
四、事件原因分析
（一）事件直接原因
装载车司机王耀锋驾驶装载机作业时，未能辩清车辆后方情况，将从装载区前往开票室开票的货车司机何仁勇撞倒碾压，是造成这起事故的直接原因。
（二）事件间接原因
1.何仁勇安全意识淡薄，在涪发砂石厂拉运砂石未遵守涪发砂石厂装料制度的规定，擅自将货车停靠在装载区域，导致在装载区域被装载机撞倒碾压，是造成此次事故发生的间接原因之一。
2.涪发砂石厂安全生产主体责任制度落实不到位。二车间生产现场管理混乱，未制定现场安全管理制度，未严格按照公司规定管理进出车辆；未对装载机驾驶员王耀辉进行安全教育和培训，是造成此次事故发生的间接原因之一。
3.任建华作为涪发砂石厂安全管理主要负责人，未组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；未组织本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，是造成此次事故的间接原因之一。
五、事件性质
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定及调查取证分析，此次事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事件相关单位及人员的处理情况
1.涪发砂石厂违反《中华人民共和国安全生产法》第四条 [的规定，导致事故发生，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[]的规定给予行政处罚。
2.涪发砂石厂任建华作为安全管理主要负责人未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或者参与拟订本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项[]的规定，建议由涪发砂石厂根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款[]的规定，给予任建华撤职处分。
七、预防事故发生的措施
（一）大英涪发建材有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，牢固树立生产经营单位主要负责人是本单位安全生产第一责任人的思想。建立健全安全生产责任制度，制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，完善生产安全事故隐患排查治理制度和教育培训制度，加大从业人员安全教育培训力度，努力提高员工安全意识；落实企业建立完善风险管控、隐患排查机制。提升企业安全生产管理水平。
（二）全县各企业要认真汲取此次事故的经验教育，进一步落实企业主体责任，加大安全生产教育培训力度，加强生产安全隐患排查工作，建立生产安全隐患台账，落实安全隐患重点环节重点部位的闭环管理。
（三）砂石企业主管部门要进一步落实安全生产监管职责。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系及“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。同时加大安全生产检查力度，根据此次事故暴露出来的问题，及时落实相应措施，防止类似事故的再次发生。
大英县“1.27”事故调查组
2018年2月8日