基本情况

单位名称

法定代表人   （负责人）

姓名

联系电话

身份证号

经营场所地址

经营范围

经营规模　

建场时间

办证时间

动物防疫条件   合格证编号

经营场所布局 是否有变动

□是   □否

现存栏畜禽数量

年出栏畜禽数量

年度报告内容

出栏动物       是否申报检疫

□是       □否

养殖档案     是否规范

□是   □否

防疫消毒设备

消毒池    

□有   □无

是否正常使用

□是   □否

 消毒室  

  □喷雾消毒机   □其它                     

兽医室

 □兽药架      □疫苗冷藏专用冰箱

防疫制度

□ 免疫制度      □ 消毒制度        □ 疫情报告制度     □ 畜禽防疫制度  □ 检疫申报制度    □无害化处理制度                                □ 畜禽隔离观察制度       □ 进出人员管理制度  

□其它                                             

是否上墙

□是            □否

粪污处理设施

沼 气

         m³

储粪池

          m³

生物发酵床

         m³

消纳协议

        亩

 是否      正常使用

□是   □否

与养殖量     是否配套

□是   □否

病死动物无害化处理设施

□委托第三方集中处理        □化尸池        □深埋

是否正常使用

□是       □否

随附材料

1.  年度养殖档案；

2.《动物防疫条件合格证》副本原件。

申请人承诺

养殖场（动物诊疗机构）负责人对提交的年度报告信息及相关材料的真实性负责。                                 
                      负责人（签字/盖章）：                   

年　 月　 日

审核结果

镇畜牧兽医站 监管检查意见

消毒池□是 □否正常运行；2.消毒室(□是 □否配备有消毒设施设备和正常运行等)；3.兽医室（□是 □否配备有与诊疗和防疫相关设施设备和正常运行等）；4.办公室（□是 □否各项登记资料完整，防疫管理制度和标识牌上墙）；5.沼气、储粪池、生物发酵床等（□是 □否按养殖量计算体积）；6.病死或死因不明动物□是 □否签定集中无害化处理协议；7.圈舍□是 □否雨污分流排放。

□通过监管检查

□未通过监管检查。未通过原因:

□是 □否 提出整改意见；                                   

现场监管检查人签字：             

负责人签字：   

单位：（盖章）      

年   月   日

县农业农村局审核意见

□符合

□不符合    

分管领导签字：

单位：（盖章）                        

年   月   日

县行政审批局审核意见

□合格

□不合格。

签字：         

  单位：（盖章）                             

       年   月   日