县人民政府：

2016年04月19日12时许，在大英县金龙纸业有限公司生产厂区，一辆号牌为川R56148的运输车在金龙纸业有限公司生产车间装完货物后，在倒车出车间过程中将站在车间门外约5米处的另一运输车辆的随车人员范琴撞倒后碾压，致范琴死亡。

该事故发生后，县交警大队第一时间按道路交通事故进行了调查处理，在移交县检察院审理该案时，县检察院组织大英县公安局法制科、大英县公安交警大队、大英县安全生产监督管理局的工作人员到事故现场进行了研究，经初步分析，认为该案虽属机动车辆造成,但未在道路上发生，而是在厂区作业范围内发生的事故，属生产安全事故的可能性较大，因此该事故案件于2016年8月15日由县公安局移交大英县安全生产监督管理局进行调查处理。

我局接到该案后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经请示大英县人民政府，成立了由县安监局王平局长任组长，县公安局、县经济和信息化局、县总工会、县监察局等单位同志为成员的事故调查组，依法开展该事故的调查处理工作。

事故调查组依照“四不放过”和“实事求是、依法依规”的原则，通过调取现场勘验资料、调查取证，参照大英县公安交警大队移交的调查取证资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

1.企业名称：大英县金龙纸业有限公司

2.地址：遂宁市大英县回马镇郪江村

3.经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

4.国民经济行业：造纸和纸制品业

5.注册号/统一社会信用代码：915109237358530637

6.法定代表人：范怀泽

7.注册资本：50万

8.成立日期：2002年02月08日

9.经营范围：废旧纸回收、生打纸浆生产纸箱纸包括：纸箱、纸袋、纸管、金标纸、餐巾纸。（不得使用化学制浆）

（二）事故涉及相关人员情况

范成雄，男，45岁，肇事货物运输车辆（川R56148）驾驶员，肇事司机；

向子洪，男，33岁，货物运输车辆驾驶员，2016年04月19日至大英县金龙纸业有限公司拉货，死者丈夫；

范琴，女，33岁，2016年04月19日跟随其丈夫向子洪到大英县金龙纸业有限公司拉货，死者；

冯家茂，男，58岁，大英县金龙纸业有限公司门卫，负责厂区进出车辆安全管理；

范怀发，男，50岁，肇事货物运输车辆（川R56148）实际车主，南充市商驰运业有限公司驾驶员；

范怀泽，男，54岁，大英县金龙纸业有限公司法人代表，公司主要负责人。

（三）肇事车辆情况

肇事车辆号牌为川R56148，东风牌重型普通货车，车辆型号DFA1160L15D7，车辆识别代号LGDXWA1T1DH104516，发动机号码：E37E5D00016，挂靠南充市商驰运业有限公司，行驶证载检验有效期至2016年05月。

2016年04月20日该货车性能状况经大英县公安交警大队委托四川正刚机动车司法鉴定所对该货车进行技术检验，检验结果为：川R56148车制动正常，转向直拉杆与其他部件存在运动干涉、倒车灯被车体尾部构件遮挡、右侧车外后视镜观察到的视野被右侧的篷布遮挡、车辆安装的侧面及后下部防护装置等不符合相关标准要求。

（四）南充市商驰运业有限公司

南充市商驰运业有限公司经营范围为普货运输，登记住所为南充市嘉陵区金宝镇三村四社，取得了道路运输经营许可证，有效期至2019年07月25日，许可证在有效期内，该公司2015年通过南充市安监局评审，被确定为道路交通安全生产标准化三级企业。

经查证，南充市商驰运业有限公司对其驾驶员每月进行了轮训教育，同时开展了安全隐患排查整改等工作。维护保养方面对车龄五年以下车辆每年进行3次维护，五年以上的车辆每年4次维护。遇重大节假日和极端天气对驾驶员及时发送了安全提示警示短信。

二、事故详细经过及应急救援情况

（一）事故发生经过及现场施救情况

2016年04月19日11时50分左右，肇事货车在大英县金龙纸业有限公司车间内完成成品纸装车。负责厂区内车辆进出安全管理的门卫冯家茂提示驾驶员范成雄可以开始倒车，随后冯家茂转向厂区大门口面向厂外背对车辆的方向，未全程监控车辆倒车。范琴在冯家茂和范成雄未察觉的情况下，走到车辆后方，并站立在车间外货车正后方驾驶员视野盲区内。

通过提取厂区监控发现，事发监控视频时间11时56分50秒，驾驶员范成雄驾驶川R56148肇事货车开始向车间外倒车，冯家茂正在厂区大门口向背对车间，范琴站立在车间外货车正后方背对车辆面向废料场张望。11时56分53秒范成雄所驾驶的车辆将范琴撞到在地，冯家茂回头发现情况后连忙呼救，并向车辆跑去，在此过程中，范琴在车辆下挣扎。由于肇事货车车窗关闭，且车间内正在生产噪声较大，范成雄没有听到范琴的呼救声和冯家茂的呼喊声，未及时停车，11时56分56秒，范琴被压在货车右后轮下。冯家茂跑近货车后用力拍打货车车门，发现情况的范成雄紧急停车，11时57分00秒，肇事货车停止了后退。范成雄及听到呼喊赶来的人员到车下查看，发现范琴被车辆右后轮碾压，内脏已离开身体。

（二）事故应急处置、事故上报和善后处理情况

事故发生后，在金龙纸业办公室内的大英县金龙纸业有限公司出纳陶士跃在范成雄的要求下拨打了110、120，该公司法人代表范怀泽向回马镇报告了事故情况。

接到报告后，大英县回马镇政府、郪江村村委会干部、回马镇派出所、回马镇卫生院立即赶往事发现场。赶到事故现场时卫生院医生确认范琴已无生命迹象，宣告死亡。随后范琴遗体被送至大英县殡仪馆。回马镇派出所交警中队干警接警后通知并配合大英县公安交警大队对现场进行了勘查，扣押了事发车辆，同时大英县公安交警大队以道路交通事故对此案进行了调查处理。

回马镇政府在接到事故报告后，以口头和书面形式向大英县政府应急办进行了汇报。未向大英县经济和信息化局或大英县安全生产监督管理局等负有安全生产监督管理职责的部门报告。

2016年04月25日，经调解双方达成赔偿协议，由驾驶员范成雄赔偿死者亲属所有费用共计玖拾万元人民币。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡。截至2016年08月22日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故经济损失玖拾万元，其中直接经济损失玖拾万元。

四、事故原因

（一）直接原因

大英县金龙纸业有限公司门卫冯家茂在指挥货车倒车时未全程观察车辆周边是否安全，导致肇事货车倒车时未及时发现范琴站在车辆后方视野盲区内，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.大英县金龙纸业有限公司安全生产责任制不健全，安全管理制度和职责不明确，未制定与企业生产经营相适应的安全管理制度和操作规程，无外来车辆、人员管理制度和危险危害因素告知制度。对外来人员和车辆管理存在漏洞，未向入厂人员范琴交代厂内安全管理要求和危险危害事项，导致范琴站在车间车辆出入口附近无防范而引发事故；该公司安排的负责车辆进出安全管理的人员冯家茂未向外来车辆交代车间内装卸货物和进出车间的管理要求，未全程监督和指挥车辆安全进出，导致范琴出现在肇事车辆后方时未及时发现和制止。

2.大英县金龙纸业有限公司与为其运输货物方未签订安全管理协议明确双方责任，造成货物运输车辆进入厂区后管理混乱，货物运输车辆与金龙纸业公司安全管理人员缺乏有效沟通。

3.大英县金龙纸业有限公司未配备兼职或专职安全生产管理人员，未制定与企业生产经营相应的安全管理制度、职责和安全操作规程，导致企业管理松懈和不到位。

4.法定代表人范怀泽未切实履行生产经营单位主要负责人对安全生产工作负有的职责，未组织制定本单位安全生产规章制度，未健全大英县金龙纸业有限公司安全生产责任制，未组织制定外来车辆安全管理规定、外来人员管理制度和安全告知制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案导致企业管理混乱。

5.大英县金龙纸业有限公司对职工的安全教育不到位。职工安全意识不强，缺乏必要的安全生产知识和应急处置能力。

6.大英县金龙纸业有限公司未建立安全生产隐患排查治理制度，未及时发现并治理本单位存在的安全生产隐患。

7.川R56148驾驶员范成雄在倒车前未查明车后情况，未在确认安全后倒车。

8.回马镇政府和大英县经济和信息化局未切实按照《大英县人民政府安全生产委员会办公室转发 <四川省政府安委会办公室关于建立健全“五级五覆盖”和“五落实五到位”安全生产责任制的通知> 的通知》（大安委办发〔2015〕39号）文件的要求开展相关工作，未严格检查并督促企业落实安全生产主体责任。

五、事故性质

经调查认定，大英县金龙纸业有限公司“4.18”一般车辆伤害事故属生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）大英县金龙纸业有限公司

大英县金龙纸业有限公司与为其运输货物方未签订安全管理协议明确双方责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款，由大英县经济和信息化局责令大英县金龙纸业有限公司限期改正，并督促企业整改到位。

大英县金龙纸业有限公司未依法配备兼职或专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款规定，建议由大英县经济和信息化局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）项责令该公司限期改正。

大英县金龙纸业有限公司未建立安全生产隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款规定，建议大英县经济和信息化局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（四）项责令该公司限期改正。

大英县金龙纸业有限公司违反以上法律规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议由大英县安全生产监督管理局给予大英县金龙纸业有限公司二十万元的罚款处罚。

（二）大英县金龙纸业有限公司主要负责人范怀泽

作为企业主要负责人范怀泽未切实履行生产经营单位主要负责人对安全生产工作负有的职责，未组织制定本单位安全生产规章制度，未健全大英县金龙纸业有限公司安全生产责任制，未组织制定外来车辆安全管理规定、外来人员管理制度和安全告知制度，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项的规定。

因范怀泽无2015年度个人所得税缴纳记录，上一年年收入难以确定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第四条规定，按照四川省上一年度（2015年）职工平均工资50466元的5倍（即252330元人民币）作为范怀泽的上一年年收入。因此，建议由大英县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条，责令范怀泽限期改正，并给予范怀泽上一年收入的百分之三十（即75699元人民币）的罚款。

（三）大英县金龙纸业有限公司门卫冯家茂

冯家茂对大英县金龙纸业有限公司安排的车辆安全管理工作未尽到职责，在指挥货车倒车时未全程观察车辆周边是否安全，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。建议由大英县金龙纸业有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，对冯家茂进行批评教育，同时根据本单位制度对冯家茂给予相应处分，并将处理情况报大英县安全生产监督管理局。

（四）川R56148驾驶员范成雄

范成雄在倒车前未查明车后情况，未在确认安全后倒车，违反车辆操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此次事故负有重要责任。建议由南充市商驰运业有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，对范成雄进行批评教育，同时根据本单位制度对范成雄给予相应处分，并将处理情况报大英县安全生产监督管理局。

（五）辖区政府和行业主管部门

回马镇政府未严格按照《大英县人民政府安全生产委员会办公室转发 <四川省政府安委会办公室关于建立健全“五级五覆盖”和“五落实五到位”安全生产责任制的通知> 的通知》（大安委办发〔2015〕39号）文件的要求开展相关工作，仅与大英县金龙纸业有限公司签订安全工作目标管理责任书，未严格检查并督促企业落实安全生产主体责任，相关内设机构未切实履行“一岗双责”和安全生产监管职责。

大英县经济和信息化局对大英县金龙纸业有限公司未严格按照《大英县人民政府安全生产委员会办公室转发 <四川省政府安委会办公室关于建立健全“五级五覆盖”和“五落实五到位”安全生产责任制的通知> 的通知》（大安委办发〔2015〕39号）文件的要求开展相关工作，未严格检查并督促企业落实“五落实五到位”工作。

相关单位工作人员存在工作职责不落实的情况，涉嫌玩忽职守，建议由大英县监察局或大英县检察院对相关人员进行进一步调查处理。

七、预防事故发生的措施

（一）强化落实企业安全生产主体责任

全县生产经营单位应按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，建立全员安全生产责任制、落实安全生产责任、加强对员工安全生产责任落实情况的目标考核；建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程；加强企业安全教育培训、建立安全生产教育培训制度，拟定年度教育培训计划，建立职工教育培训档案，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平；落实公司新员工“三级”培训工作，建立“三级”培训档案；设置安全管理机构，明确安全生产管理人员，安全生产主要负责人和安全生产管理人员按要求培训和经安全生产监督管理局考核合格；建立风险管控、隐患排查治理机制，如实记录隐患排查治理情况，建立隐患排查治理台账；制定本单位生产安全事故应急预案，按要求定期开展应急演练，落实应急演练记录和评估工作；开展企业安全生产标准化建设，提升企业安全生产管理水平。

（二）加强现场安全监督管理

各生产经营单位应定期开展安全隐患排查工作，落实各级安全生产责任制，严格现场安全生产监管，落实领导带班巡查制度，杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的行为。

（三）加强安全生产监察力度，督促落实安全生产责任

县经济和信息化局作为行业主管部门，回马镇人民政府作为属地部门，应根据《大英县安全生产党政同责、一岗双责、齐抓共管暂行规定》（大委办〔2015〕49号）、《大英县人民政府安全生产委员会办公室转发〈四川省政府安委会办公室关于建立健全“五级五覆盖”和“五落实五到位”安全生产责任制的通知〉的通知》（大安委办发〔2015〕39号）以及《关于印发〈大英县落实企业安全生产主体责任专项执法亮剑行动实施方案〉的通知》（大安委发〔2016〕7号）的文件要求，吸取事故教训，切实履行行业主管部门和属地安全生产监管职责，加强安全生产监管监察力度，进一步督促企业完善和落实安全生产主体责任制，杜绝类似事故再次发生。

（四）依法依规及时上报生产安全事故，落实生产安全事故上报责任

全县各部门要按照大安委办发〔2016〕12号、大安委办发〔2016〕24号、大安委办发〔2016〕45号文件相关要求，按照“先行填报、调查认定、信息公开、统计核销”的原则，及时上报可能属于生产安全的事故情况，切实落实专人负责事故报送工作，严格事故上报时限。

大英县“4.19”事故调查小组      大英县安全生产监督管理局

                        2016年11月9日